Archive for the Causalidad Category

CAUSAS DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Posted in Causalidad on octubre 9, 2008 by epidemiologia

En el estudio de un problema de salud se debe indagar el conjunto de causas internas y externas que lo producen y actuar a todos los niveles en base al conocimiento científico del que disponemos. Un buen ejemplo podrían ser las enfermedades cardiovasculares, que suponen la primera causa de morbilidad y mortalidad en los países industrializados. No pretendo ser exhaustiva en el análisis de los diferentes grupos de factores que configuran la producción de este conjunto de patologías. Pero sí me gustaría mostrar la complejidad e interrelación a distintos niveles, desde los más amplios a los más pequeños o microscópicos, del proceso de la ateroesclerosis, o formación de la placa de ateroma, que se suele encontrar en la base de estas enfermedades.

Los autores coinciden en afirmar que un hecho esencial, aunque no siempre el único, en la producción de la placa de ateroma es el alto consumo de grasas saturadas (colesterol y triglicéridos) que sería la causa externa más inmediata a la biología humana, y por tanto, a las primeras causas internas que de forma concatenada conducirán a la alteración patológica. Este aumento de la ingestión de los lípidos es absorbido por el intestino delgado para ser transportado a través de los quilomicrones hasta el hígado (en el caso del colesterol) o a las células musculares y adipocitos (en el caso de los triglicéridos) como se puede apreciar en la figura.

Figura 1: Transporte exógeno y endógeno de las grasas saturadas desde su ingestión hasta la formación de la placa de ateroma en las paredes arteriales. Elaboración propia.

CAUSAS INTERNAS

En esta primera fase del transporte de los lípidos, o transporte exógeno, pueden producirse las primeras alteraciones, bien en el transporte, bien en la metabolización, o bien en ambos, resultando un remanente de quilomicrones. Este remanente es altamente aterogénico, porque origina un alto nivel de colesterol sérico y de triglicéridos. El exceso de colesterol en presencia de disfunción endotelial serían causas suficientes para producir las primeras lesiones ateroscleróticas.

El transporte endógeno continúa el paso de los lípidos en el organismo, desde el hígado a los tejidos periféricos mediante las lipoproteínas de baja y muy baja densidad (LDL y VLDL). Mientras que las lipoproteínas de alta densidad (HDL) son las encargadas de que el colesterol en exceso sea retornado al hígado. En esta fase del proceso, el exceso de consumo de grasas saturadas producirá un aumento en sangre de las lipoproteínas LDL y VLDL transportadoras del colesterol, que facilitará la formación de la placa de ateroma. Sin embargo, es necesario también que se produzcan alteraciones cualitativas (oxidación) de estas lipoproteínas para la producción de la lesión ateroesclerótica. Por el contrario, el aumento de la HDL-colesterol tiene un efecto protector porque favorece el retorno, almacenamiento y metabolización del posible exceso de colesterol e inhiben la oxidación de las lipoproteínas.

Además, el aumento de los niveles de triglicéridos en sangre, durante su transporte exógeno y endógeno, produce una alteración de las lipoproteínas LDL y HDL y tiene una acción favorecedora de la coagulación de la sangre, antifibrinolítica e injuriante endotelial, que los hacen muy ateroescleróticos.

Por tanto, en la formación de la placa de ateroma intervienen una constelación de causas internas, tanto favorecedoras como protectoras, que confluyen entre ellas como se puede apreciar en la figura, y que producirá en mayor o menor medida, según la vulnerabilidad biológica, las diferentes manifestaciones clínicas: angina e infarto de miocardio si se afectan las arterias coronarias, o accidentes cerebrovasculares si se afectan las arterias cerebrales, por citar las más frecuentes enfermedades cardiovasculares.

CAUSAS EXTERNAS

En el ejemplo he considerado una de las más importantes, pero no la única, causa externa de las enfermedades cardiovasculares. Decía al principio que dicha causa externa, el alto consumo de grasas saturadas en la alimentación, es la más cercana al individuo. Pero, ¿cuáles son las causas que producen ese exceso de ingestión?

Muchos de nosotros coincidirán en contestar que uno de los factores o condicionantes en el aumento de dicho consumo en nuestras sociedades más ricas es la mayor oferta y accesibilidad (precios, disponibilidad…) de alimentos con alto contenido proteico, calórico y de grasas saturadas. Paralelamente a este hecho hay que destacar los cambios sociales que se han producido en los países industrializados en las últimas décadas: gran concentración de la población en las ciudades, aumento del ritmo de la vida por las grandes distancias desde las llamadas “ciudades dormitorios” hasta los centros de trabajo (entre otros motivos), la mayor incorporación de la mujer al trabajo, la desestructuración familiar, etc., que han tenido consecuencias sobre los comportamientos alimentarios. Éstos se caracterizan por el consumo de comidas de elaboración rápida, precocinadas y en muchas ocasiones fuera de casa, cuyos alimentos tienen una alta proporción de proteínas animales, grasas saturadas y azúcares refinados, unido todo ello a un exceso de calorías (figura 2).

En el origen de este aumento de la oferta y accesibilidad alimentarias se encuentra un sistema de producción intensiva de alimentos de origen animal, que ocasiona un abaratamiento del producto final y un aumento importante de las ganancias. Al igual que en otros tipos de industrias, la producción intensiva ganadera y avícola, se caracteriza por una gran producción de alimentos (leches y carnes, así como una enorme cantidad de derivados) en un corto periodo de tiempo.

Pero las grandes explotaciones ganaderas y avícolas tienen una serie de consecuencias colaterales, indeseables, que deben ser tenidas en cuenta a la hora de plantear los cambios y las intervenciones. En primer lugar, se deben destacar las implicaciones éticas que suponen las condiciones de hacinamiento de los animales, siendo habitual la propagación de infecciones y otras enfermedades que requieren un exhaustivo control sanitario y la administración de tratamientos antibióticos y vacunales. A esto se añade la alimentación en muchas ocasiones de baja calidad que ha producido nuevas epidemias en humanos. Tenemos reciente el caso de la alimentación de vacas, en Inglaterra, con piensos obtenidos de despojos de ovejas enfermas de scrapie. Así, hubo un salto de especie, de la oveja (scrapie) a la vaca (encefalopatía espongiforme bovina) y de ésta al humano (encefalopatía espongiforme humana o variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob).

Figura 2: Esquema de las causas externas que intervienen en la mayor ingesta de grasas saturadas en los países industrializados. Elaboración propia.

Las grandes explotaciones ganaderas son una de las principales fuentes de contaminación atmosférica y de suelos y aguas subterráneas, y origina la importación (habitualmente de países del tercer mundo) de grandes cantidades de cereales a muy bajo coste para la alimentación del ganado que suponen en la actualidad más de un tercio de la producción mundial de cereales. Esto, a su vez, está causando en países de América del Sur la tala de bosques para convertir ingentes hectáreas de terreno en cultivos de cereales (como ha sido denunciado reiteradamente).

También podemos analizar y reflexionar sobre las implicaciones socioeconómicas, y por supuesto éticas, que en nuestro mundo global están produciendo un desequilibrio alimentario entre el Norte y el Sur caracterizado por una alimentación en exceso de productos más elaborados y con alta proporción de alimentos de origen animal en “los países ricos del norte” y un déficit alimentario en cantidad y calidad “en los países empobrecidos del sur”, que coincide con una nueva tendencia al monocultivo en estos países para exportar alimentos básicos y baratos a los países del norte (como el ejemplo ya comentado de la alimentación del ganado), que aumenta la dependencia de los primeros sobre los segundos.

Terminamos este análisis de las causas externas de la alta morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares de los países más “desarrollados” con la que consideramos la primera de sus causas externas: los cambios económicos en estos países debido a la industrialización cada vez más intensa y global –en el sentido de que casi todos los países del mundo se ven afectados- basada en una explotación intensiva de los recursos y una alta producción de bienes y servicios que incita al consumo exagerado y que está produciendo graves desequilibrios ambientales y desigualdades económicas y sociales a nivel mundial.

BIBLIOGRAFÍA

Capra F. La trama de la vida. Barcelona: Anagrama, 1998.

Cervera P, Clapés J, Rigolfa R. Alimentación y dietoterapia. Madrid: McGraw&Hill, Interamericana, 2004.

Cruz-Rojo C. Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares. Cádiz: Universidad de Sevilla, 2005.

Gamboa R, Lira A. Lipoproteínas y riesgo cardiovascular. Diagnóstico. 1999; 38 (3). http://www.fihu-diagnostico.org.pe/revista/numeros/1998-99/mayjun99/124-134.html

García M. Exposición crítica de las teorías vigentes sobre el origen de la vida. Barcelona: Anthropos, 1982.

Hirsch EF, Weinhouse S. The role of lipids in atherosclerosis. Physiol Rev. 1994 1;23:185-190.

Krieger N. Teorías para una epidemiología social del siglo XXI: Una perspectiva ecosocial. International Journal of Epidemiology. 2001; Vol 30: 668-677.

Riechmann J. Todos los animales somos hermanos. Madrid: Los libros de la Catarata, 2005.

Ross R. Atherosclerosis-An Inflammatory Disease. N Engl J Med. 1999;340:115-126.

Anuncios

PROPUESTA DE UN MODELO ECOSOCIAL PARA EL ESTUDIO DE LAS CAUSAS DE LAS ENFERMEDADES

Posted in Causalidad on junio 21, 2008 by epidemiologia

Desde el enfoque epidemiológico se habla del continuum salud-enfermedad, como su objeto de estudio recalcando que la relación entre ambas es un proceso dinámico, continuo, donde se pueden producir distintos grados de pérdida o ganancia de salud. Partiendo de esta premisa, sin embargo, nuestra prioridad será el análisis de los problemas de salud que padecen las comunidades, de sus causas o determinantes para plantear las intervenciones necesarias. Qué duda cabe que en el abordaje de estos problemas surgirán aspectos que no solo evitan la enfermedad sino que promueven el estado de salud y bienestar de la población, y que en este proceso será necesaria la ayuda e interacción de otras disciplinas científicas.

Decíamos que en el estudio de las causas de las enfermedades, a pesar del acuerdo casi unánime, al menos teóricamente, del origen multicausal del proceso de la enfermedad, hay que llamar la atención sobre cómo las corrientes más holísticas, en su crítica al simplismo del empirismo y determinismo, se desvían hacia el dogmatismo absolutizando lo universal1.

El modelo ecosocial para abordar –y entender- los problemas de salud propone analizar el conjunto de causas internas que se producen en la biología de los seres humanos conformados por las influencias económicas, sociales y culturales a lo largo de la historia. Por ello, Nancy Krieger se pregunta el porqué especificar que la epidemiología es social, “¿Acaso no toda la epidemiología es, a fin de cuentas, “social”? En la medida en que las personas son simultáneamente organismos sociales y organismos biológicos, ¿cabe suponer que alguna vez algún proceso biológico se exprese fuera del contexto social?. A lo que rápidamente Krieger nos señala el inevitable camino de vuelta. …; más aún: ¿cabe suponer que exista algún proceso social que no esté mediado por la realidad corporal de nuestros cuerpos profundamente generativos y mortales?...2. O dicho con otras palabras, ¿Acaso no todo proceso social es la expresión y producto, a un nivel superior, de la agrupación de organismos humanos biológicos?

Plantear un modelo es ir elaborando un marco teórico, un conjunto de principios que nos ayuden a la investigación y a la acción y, en definitiva, que nos oriente a la hora de la comprensión de los fenómenos en el campo de las ciencias de la salud humana. El análisis del porqué las personas gozan de más o menos salud debe, en primer lugar, especificar el contexto en el que se plantea. Una de las características de los marcos ecosociales es reconocer la posibilidad de diferentes niveles o escalas en el estudio de las causas de las enfermedades. Diferentes escalas hacia el exterior y hacia el interior del organismo humano, en el que partiendo del individuo vamos ampliando o reduciendo el enfoque, y analizando los determinantes de los procesos de la enfermedad. Decíamos (siguiendo a Pérez Hernández) que solo partiendo de lo individual, del objeto –en nuestro caso el organismo humano- que es donde se funden las contradicciones, las interacciones, tanto las internas como el efecto que sobre éstas ocasionan las externas, podremos entender y caracterizar lo singular, lo general y lo universal, lo común3.

Así, en el análisis de la enfermedad de un individuo particular veremos que en su proceso patológico confluyen causas biológicas, su constitución genética, producto de su evolución filogenética y ontogénica, de continuas interacciones “biología-medio” de sus antecesores y del propio sujeto analizado. Es esencial conocer y estudiar los procesos genético, bioquímico, celular, etc., origen o causa de la lesión en el sujeto de estudio. El diagnóstico más o menos preciso (según el estado del conocimiento de esa lesión) nos ayuda a entender las causas internas de la enfermedad. Dejar el estudio aquí, como ocurre en demasiadas ocasiones en la investigación y práctica médico-asistencial, deja inconcluso el análisis, ya que sobre ese organismo biológico actúan o han actuado los determinantes del medio, causantes externos de la lesión. Por tanto, indagaremos en las agresiones que en los distintos niveles externos influyen en nuestro individuo (¡o han actuado en sus progenitores!), las que parten del medio familiar, laboral, social, geográfico –incluida las características climáticas-, etc.

Debemos aplicar un modelo, en suma, que avance en la comprensión de los procesos patológicos de forma holística e integrada, que se enfrente a la fragmentación y especialización en la que han caído, entre otras, las ciencias médicas o de la salud. Así nos lo recuerda el afamado biólogo evolucionista, Faustino Cordón, hace ya un tiempo: “…..en los últimos decenios la investigación biológica ha caído cada vez más en la especialización, con todas sus características positivas y negativas; ha progresado mucho el análisis detallado de lo muy pequeño y que está en la intimidad de los seres vivos…pero por otro lado ha producido la fragmentación del conocimiento….el olvido de la significación estratégica para el progreso del pensamiento teórico (a la búsqueda de la ley) que es precisamente el leit motiv de la ciencia….se ha abierto un abismo cada vez mayor entre las teorías científicas parciales, especializadas y el pensamiento general…..4

La epidemiología podría encontrarse, en este sentido, en una situación privilegiada, pero también de mayor responsabilidad para, a través del desarrollo de teorías como la ecosocial, defender esta integración necesaria. Pero no deja de ser una ciencia más en su contribución de avanzar en el conocimiento de los problemas de salud de las poblaciones. La interdisciplinariedad de las intervenciones deben basarse en investigaciones multidisciplinares, que involucren a los profesionales de distintas ramas de la medicina y de otras ciencias en el proceso de comprensión de las enfermedades y avanzar no solo en el entendimiento de éstas sino también en el conocimiento general, lo que Cordón llamaba “…progreso del pensamiento teórico (a la búsqueda de la ley)..”, porque, continuaba diciendo, “…desentrañar los procesos de los seres vivos debe considerar la observación del interior de dicho ser vivo para aportar luz al conocimiento de éste, pero esta luz solo puede lograse enfocando estos procesos parciales en la debida perspectiva del proceso general de los seres vivos y de la biosfera terrestre4”.

Bibliografía

1.- Capra F. La trama de la vida. Barcelona: Anagrama, 1998.

2.- Krieger N. Theories for social epidemiology in the 21st century: an ecosocial perspective. Int J Epidemiol. 2001; 30: 668-77.

3.- Pérez JM. Problemas filosóficos de las ciencias modernas. Madrid: Contracanto, 1989.

4.- Cordón F. Prólogo en: Darwin Ch. El origen de las especies. Madrid: SARPE, 1983.

NOTAS:

1. Otras obras de Faustino Cordón:

– Cordón F. La evolución conjunta de los animales y su medio. Barcelona: Península, 1966. (Barcelona: Anthropos, Edición corregida y aumentada, 1982).

– Cordón F. Cocinar hizo al hombre. Barcelona: Editorial Tusquets, 1979.

2. Otros artículos de Nancy Krieger:

– Krieger N. Epidemiology and the web of causation: has anyone seen the spider? Soc Sci Med 1994;39:887–903.

– Krieger N, Davey Smith G. ‘‘Bodies count,’’ and body counts: social epidemiology and embodying inequality. Epidemiol Rev 2004;26:92–103.

3. Fritjof Capra. Físico idealista estadounidense que se dio a conocer con su obra “El Tao de la física” (1975) y que ha influido en la extensión de las filosofías místicas orientales entre los científicos de EEUU. Propone un nuevo paradigma científico: el paradigma ecológico.

SOBRE LAS CAUSAS DE LAS ENFERMEDADES (2ª PARTE)

Posted in Causalidad on marzo 13, 2008 by epidemiologia

Entendemos que el análisis de las causas de las enfermedades –o de la ganancia de salud positiva- es el núcleo del progreso del conocimiento para el conjunto de las disciplinas relacionadas con la salud humana. Ya que entender las causas, o al menos avanzar en ellas, nos orienta en las intervenciones. A pesar del acuerdo casi unánime, al menos teóricamente, del origen multicausal del proceso de la enfermedad, llamábamos la atención sobre cómo dentro de las corrientes más holísticas se polarizaban los análisis hacia el otro extremo; esto es, se pasa del empirismo y determinismo que absolutiza lo singular, al dogmatismo que absolutiza lo universal.

Proponíamos, en el abordaje del enfoque multicausal, entender el proceso de las causas internas, que se producen a nivel biológico, en su relación con la influencia que las circunstancias externas han incidido sobre ese organismo humano. Que, además, esa interacción tiene una vertiente histórica, ya que nuestra biología se ha constituido tras miles de años de adaptación a las influencias del medio natural y social. Este modelo, que considera que en el proceso patológico confluyen un conjunto de causas internas y externas a distintos niveles enmarcado en su proceso histórico, lo podríamos llamar, junto a otros autores, ecosocial, poniendo el acento con este nombre en la importancia de las influencias externas del medio social, pero sin olvidar que somos seres, en interacción con el resto de seres vivos y con el medio natural como estudia las ciencias ecológicas.

Si la epidemiología es la ciencia que estudia la salud y la enfermedad de las poblaciones, sus determinantes y las medidas de intervención más adecuadas, ésta debe centrar su objeto de estudio en la colectividad. Frente a esta visión, o mirada, amplia tenemos otras que tratan de estudiar al individuo enfermo (o sano) como la medicina clínica. Consideramos estos dos enfoques, el epidemiológico y el clínico, fundamentales, aunque a su vez se nutren –o componen- de otros enfoques más o menos pequeños que arrojan luz al entendimiento de todo el proceso.

El enfoque clínico trata de indagar el problema de salud en el individuo, en el paciente, a través de diferentes pruebas diagnósticas y su posterior intervención o tratamiento. El enfoque epidemiológico estudia al grupo, los problemas de salud/enfermedad de la población, a través de indicadores e índices de salud, para plantear cuáles son las medidas de intervención –prevención primaria, secundaria y terciaria- más adecuadas, pero centrándose en las medidas de prevención primaria, esto es, antes de que se inicie la enfermedad.

Con respecto al estudio de las causas bajo ambos enfoques, diremos que el enfoque clínico se pregunta cuáles son las causas internas que han llevado a la aparición de la enfermedad en su paciente. Así pues, un buen clínico, en su práctica asistencial, llegará hasta las últimas causas internas (en algunos casos junto a otras especialidades médicas o disciplinas) que se han descrito en el proceso patológico para completar el diagnóstico, pero sin olvidar las diferentes causas externas conocidas para recomendar el tratamiento y los cuidados necesarios. Por el contrario, el enfoque epidemiológico se centra en el análisis de las causas externas, e igualmente recalcaremos que un buen epidemiólogo no solo indagará en todas las posibles causas externas en sus diferentes contextos (y en algunos de ellos junto a otras ciencias o disciplinas) sino también esforzándose por entender el proceso patológico a nivel biológico. Y es en este ciclo de interacción donde ambos enfoques se encuentran, o se deberían encontrar.

Señalaremos que el modelo propuesto -el ecosocial- difiere claramente del modelo determinista (llamado biomédico en algunos foros) que todavía impregna la teoría y la práctica de las ciencias de la salud. Creemos que los planteamientos del modelo ecosocial deberían regir las investigaciones, las intervenciones, y, en definitiva, el desarrollo del conocimiento en el campo de la salud humana. En el estudio de las causas de las enfermedades dicha propuesta puede ser representada a través de la siguiente figura:

dibujo_texto_blog2.jpg

Las causas internas se esquematizan con una doble flecha azul en el individuo y las externas con flechas negras entre los individuos (las más cercanas al individuo) y flechas gruesas amarillas alrededor de los grupos o colectivos.

Las teorías y los métodos que han producido el avance del conocimiento del ser humano, de los pueblos, es un bien para todos y es un bien para todas las ciencias. En una época de especialización y fragmentación del conocimiento nos gustaría insistir en la importancia de aunar muchos de estos conocimientos para avanzar en las causas de los procesos en las diferentes ciencias, tanto las llamadas experimentales, aunque a muchos de nosotros nos gusta denominarlas naturales, como las sociales. Éstas nunca deberían estar enfrentadas, sino todo lo contrario, la colaboración entre ellas es vital para arrojar nueva luz sobre los procesos. Pero para ello es necesario el planteamiento de vías o modelos que nos ayuden a ese entendimiento. Ese objetivo es el que nos ha movido a elaborar el presente escrito.

SOBRE LAS CAUSAS DE LAS ENFERMEDADES

Posted in Causalidad on febrero 17, 2008 by epidemiologia

A nadie se le escapa que el estudio de la causalidad es un tema primordial y básico en el ámbito de la ciencia, y que ha determinado, y sigue determinando, el avance del conocimiento de la humanidad.

 En las ciencias de la salud, el estudio de las causas de las enfermedades, del porqué los individuos, o las poblaciones, tienen más o menos salud o, si se prefiere, el cómo y el porqué se produce la lesión o proceso patológico, debe plantearse en primer lugar de forma general como el proceso de configuración de las causas internas (de la biología de los seres humanos) y de las causas externas (del ambiente del cual los procesos sociales forman un componente esencial).   

 Creo que hay que ir más allá de los dos paradigmas o modelos que se han planteado como contrarios en el campo de la salud (y en muchos otros), el biologicista y el social: planteándose que el primero es sinónimo de determinista y unicausal y el segundo de holístico con un enfoque contextual más amplio. Creemos con otros autores, al menos a nivel teórico, que el enfoque determinista y unicausal está superado por los enfoques multicausales y multiniveles del proceso de la enfermedad. El problema que se plantea, en las ciencias en general, es abordar adecuadamente este último enfoque (coincidiendo con Nancy Krieger).

 En el proceso de aparición de la enfermedad se debe considerar la confluencia, con una visión materialista y dialéctica, de las distintas causas internas (biológicas) y externas (contextos físicos, social, cósmico…), de las cuales, las causas principales son las internas. Como escribe Pérez Hernández en su libro “Problemas filosóficos de las ciencias modernas”: “Únicamente partiendo del análisis de lo individual, de lo concreto, donde se encuentran fundidas, como en un crisol, todas las contradicciones del objeto, tanto las internas como el efecto que sobre éstas ocasionan las externas –las interacciones de lo individual-, es cuando se pueden explicar las transformaciones y los cambios cualitativos, el movimiento y el desarrollo. Cuando se ha concluido dicho análisis individual, es fácil caracterizar lo que es puramente singular, lo general y lo universal, lo común”.

 Aplicándolo a los dos modelos comentados anteriormente, ahora podemos entender mejor lo que sigue escribiendo Pérez H.: “Existen dos posiciones encontradas, pero, sin embargo, bastante parejas en la interpretación de lo universal y lo singular. Por un lado está el dogmatismo que absolutiza lo universal; y por el otro tenemos el empirismo ciego que absolutiza lo singular”.

 Cada fenómeno o proceso es parte de otro más amplio, pero en ningún caso se trata de un simple factor de éste último, pues lo cierto es que los “sistemas” no son nada sin sus partes, no solo por su constitución y estructura, sino principalmente por su origen. La práctica del hombre, por principio y por necesidad, tiene como punto de partida y como blanco de sus actividades las cosas singulares. El hombre practica con las cosas universales únicamente a través de las cosas singulares, y es gracias a la manipulación de estas últimas como llega a conocer lo universal, elevando así su conocimiento.

No tengo ninguna duda de que abordar o atajar las causas externas es prioritario para tratar de corregir o minorizar los problemas de salud, las enfermedades en los individuos, o, dicho de otro modo, nadie debería tener duda en que poco se puede hacer sobre las causas internas que producen la lesión o patología cuando inciden sobre ese cuerpo biológico una serie de causas externas. Sin embargo, cuando analizamos el proceso patológico, el hecho fundamental tiene lugar cuando se concatenan el conjunto de circunstancias dentro del organismo humano tras la influencia de otros hechos o circunstancias externas que inciden en dicho organismo. Y que entender todo el proceso dará luz y conocimiento sobre la producción de la enfermedad concreta que estemos investigando.

 Si la contradicción fundamental se produce en la interacción entre las causas externas y las internas sobre un individuo más o menos susceptible, esa susceptibilidad, o vulnerabilidad si se prefiere, es producto de la “historia”, de la filogenia de ese organismo en particular, más o menos fortalecido como resultado de su evolución y supervivencia tras los avatares de sus predecesores, de todas las generaciones anteriores, con su medio. Actuar para que las agresiones del medio –físico y social- sean mínimas sobre las personas es esencial para que la población sea menos enferma, y más sana, y, sobre todo, para que las generaciones futuras salgan más fortalecidas del “intento”.

 La Epidemiología, como ciencia que estudia la salud y la enfermedad de las poblaciones, sus determinantes y las medidas de intervención más adecuadas, debe desarrollarse teóricamente partiendo de estas premisas. Para ello debe considerar la importancia del desarrollo de nuestra biología como especie en dicho proceso dialéctico de adaptación, tanto genotípico como fenotípico, y a su vez la relación de los individuos y los grupos entre ellos y con su medio. Por eso, la Epidemiología debe nutrirse de las aportaciones tanto de las ciencias biológicas (bioquímica, genética, psicología, etc.) como de aquellas procedentes de las ciencias  sociales (historia, sociología, pedagogía, etc.), y de la ecología.