EL CÁNCER Y EL AZAR ¿Y LA NECESIDAD?

Recientemente leemos una noticia titulada: La principal causa del cáncer: el azar. Dos tercios de los cánceres no pueden prevenirse con el estilo de vida; la detección precoz es más esencial que nunca1. La noticia que también publican otros periódicos de ámbito estatal2, resumen las conclusiones de un estudio que constata, y parece ser que cuantifica, lo que ya se sabía y que los propios autores habían estudiado anteriormente: La división celular es un elemento fundamental en la incidencia de cáncer y en donde se puede producir errores y mutaciones cancerosas. La lectura detenida del artículo en cuestión, firmado por Cristian Tomassetti y Bert Vogelstein3, nos mueve a una serie de reflexiones que consideramos de interés para situarnos en este, como en cualquier otro, problema de salud.

Comienzan los autores mostrando en su artículo la gran variabilidad que la incidencia de cáncer tiene según el tipo de tejido que se vea afectado, por ejemplo, el cáncer de cerebro es mucho más frecuente que el de intestino delgado. Variaciones que no son explicadas ni por los factores cancerígenos (externos) ni por las variaciones genéticas heredadas (internas). Incluso, cuando hay una mutación heredada de un gen conocido que predispone a dos localizaciones tumorales, como es el caso de la Poliposis Adenomatosa Familiar, responsable del cáncer colorectal y de intestino delgado, es más frecuente en la primera localización que en la segunda. Estas diferencias las explican por el número de divisiones celulares que se producen entre nuestros órganos, a mayor división celular, mayor riesgo de cáncer.

Hasta aquí, nada que objetar, es una realidad –y resumiendo mucho–, que el cáncer se produce por una conjunción de factores externos cancerígenos, mutaciones genéticas (internas) y fallos en el delicado proceso de división celular4 que se produce no solo en las células embrionarias (en el proceso de formación del nuevo ser), donde las divisiones son muy intensas, sino también en la edad adulta, a través de las células madre encargadas de la reparación de nuestros tejidos cuando éstos se ven afectados. Los propios autores reconocen que tanto las diferencias de riesgo, de incidencia, entre los distintos tipos de cáncer como la importancia de la división celular en su aparición, son hechos conocidos y demostrados por destacadas investigadoras/es. Lo que si refieren aportar en su trabajo es la cuantificación de la contribución de la división celular, respecto al resto de factores, y mostrar que dicha contribución es a menudo más importante que los factores hereditarios o ambientales externos5.

Aspectos estos que son los que nos mueven al debate y aclaraciones subsiguientes. Porque estudiar cualquier fenómeno, incluido por supuesto los problemas de salud, requiere un análisis desde una perspectiva materialista, lo que suele ser habitual. Pero también histórica y dialéctica -relacional-, lo que ya no es tan frecuente. De esta forma es frecuente encontrar investigaciones que experimentan y contrastan procesos desde lo más tangible y material como el funcionamiento adecuado o alterado de nuestros órganos, sus rutas bioquímicas, moleculares y genéticas. Pero cuando la enfermedad no es suficientemente comprendida por lagunas en su conocimiento, como es el caso del cáncer, el análisis global, la síntesis de las causas de esas enfermedades no se consideran en sus procesos históricos (ontogénica y filogenéticamente) y en sus procesos interrelacionados (dialécticos), terminan siendo idealistas en sus postulados finales y caen en la “buena” y “mala” suerte que supone la enfermedad. No es casualidad que en el resumen de este trabajo que analizamos, se resalte la contribución que, en el origen del cáncer, tiene la “bad luck”6.

Pasando a concretar esto que planteamos vamos a seguir los pasos del estudio tan difundido por los grandes medios de comunicación. Decíamos que lo que realmente aportan, según sus propios autores, es cuantificar la contribución de la replicación celular y su importancia en relación con el resto de factores ambientales y hereditarios. Previamente hacen una escueta revisión de algunos modelos explicativos anteriores, desde la llamada teoría de las mutaciones somáticas del cáncer. Esto es, las mutaciones, o cambios genéticos en las células, se pueden producir por agentes cancerígenos externos o heredados o por problemas internos en la división celular. Todos ellos modifican genes y sus protectoras “envolturas” epigenéticas. Otro modelo que se comenta es el que plantea que el número de divisiones celulares en un tejido es un factor de riesgo para el cáncer y lo hace más vulnerable a los factores cancerígenos externos y heredados por los progenitores. Este último modelo que consideran los autores controvertido sin detallar las causas, desde nuestro punto de vista adolece de una falta de síntesis, de unión y relación, entre las agresiones (y las defensas) externas o heredadas y el propio proceso de división celular. Todo en nuestro organismo está relacionado con todo, no podemos separar mecánicamente diferentes tipos de causas tumorales a no ser que lo volvamos a unir y relacionar. Cuestión que también defendemos en relación con los postulados del trabajo que estamos comentando.

La hipótesis que se plantea en el estudio, es que “muchos de los cambios genéticos ocurren simplemente por los cambios durante la replicación del ADN en lugar de como resultado de factores carcinogénicos7. Dado que se conoce –para algunos tejidos– las divisiones celulares medias de sus células madre a lo largo de la vida, los autores correlacionan esta tasa con la incidencia de cáncer de cada tipo de tejido analizado. Medición que realizan para aquellos tipos de cáncer sobre el que se tiene suficiente información. Los resultados les parecen sorprendentes porque encuentran unas altas correlaciones entre la replicación celular y la tasa de incidencia de cada tipo de cáncer. Esta alta relación -o correlación- les permite sugerir que el 65% (intervalo de confianza 39%-81%) de las diferencias en la incidencia de cáncer entre los tejidos analizados pueden ser explicadas por el número total de divisiones de las células madre de esos tejidos. Llegando a la conclusión de que los efectos aleatorios de la replicación del ADN es el mayor contribuyente del cáncer en humanos.

También realizan un análisis de conglomerados8 para distinguir los efectos aleatorios de la replicación celular de otros efectos causales como el debido a agresiones ambientales y mutaciones heredadas. Este análisis agrupa a los tejidos en función de una puntuación que se obtiene de multiplicar la incidencia de cáncer de cada tejido por las divisiones de sus células madres. Mediante esta puntuación los tejidos se agruparon en dos clusters, uno con alta y otro con baja puntuación. Destacándose que los tejidos con alta puntuación son aquellos más influenciados por conocidos factores de riesgo ambientales y hereditarios. Y viceversa9.

De estos resultados los autores concluyen que en los tejidos de baja puntuación, de muy baja incidencia y replicación celular, los determinantes clásicos (ambiente externo y herencia) tienen una mínima influencia. Mientras que los tejidos de alta puntuación, los efectos de la replicación del ADN en la división celular son esenciales y los factores hereditarios y ambientales, dicen textualmente: simplemente se añaden a dichos efectos –simply add to them–. Uno de los ejemplos que muestran es el caso de dos tipos de células de la piel: las células basales epidérmicas y los melanocitos que producen dos tipos de cáncer de piel. Ambos expuestos a riesgos externos similares, por ejemplo, las mismas dosis de radiaciones ultravioletas. Sin embargo la transformación maligna de las células basales epidérmicas es mucho más frecuente que el de los melanocitos. Que se corresponde, según los datos presentados en el estudio, con una mayor división celular de las células madres de las primeras respecto a las segundas. Lo que no quita, señalan los autores, que en ambos casos la tasa de replicación celular puede estar influenciada por los factores genéticos y ambientales10.

Consideran primero que la tasa de replicación o división celular de un órgano es factor independiente y explicativo, gran contribuyente del cáncer; al que supuestamente se añaden factores ambientales y hereditarios (decimos supuestamente porque esta adicción no ha sido demostrada). Pero al final esta aseveración es distinta: los factores genéticos y ambientales pueden influir sobre el grado de división celular. ¿No será que están interrelacionados?, que es lo que realmente muestra esta última medición, una interrelación entre la incidencia de cáncer, la división celular y los factores ambientales externos y hereditarios.

Al final del artículo, hacen una analogía de su planteamiento con los estudios clásicos que mostraban una relación exponencial de la edad con la incidencia de cáncer. Dicha relación provocaría una concatenación de sucesos acumulativos que desembocan en las mutaciones y transformación malignas de las células. En este sentido, los autores refieren la misma relación, las divisiones celulares son factores aleatorios subyacentes a la transformación, mutación, maligna. Donde antes se hablaba de la edad como un elemento básico del proceso, ahora se habla del número de divisiones celulares.

Pero la clave está en cómo y por qué son esenciales ambos componentes. Se sabe que el cáncer es fundamentalmente una enfermedad degenerativa que requiere una serie de procesos internos y externos a lo largo de los años. Tanto la edad como la tasa de replicación debemos analizarlos en su proceso histórico donde nuestras células madres “necesitan” replicarse más o menos según el tipo de órgano y/o función que debe llevar a cabo. Esto es, en función de sus necesidades internas y su relación con el ambiente que se han determinado mutuamente a lo largo de los tiempos. Por otra parte, la edad que alcanza una persona, es su historia vital, que a nivel poblacional dependerá de la mayor o menor esperanza de vida al nacer (EVn). En épocas pasadas, en nuestro medio, la EVn rondaba los 40 años, el cáncer era minoritario, las personas se morían predominantemente de infecciones y mucho menos de enfermedades crónicas como las lesiones cardíacas o los tumores malignos. En la actualidad, con una esperanza de vida mayor a los 80 años, el cáncer aparece con más frecuencia, independientemente de la mayor o menor exposición a determinantes cancerígenos.

Decir que la edad o la tasa de división celular son grandes contribuyentes del cáncer y plantearlo como efectos de la buena o mala suerte nos parece una declaración muy desafortunada y, lo que es mucho peor, promueve el abandono de las intervenciones sanitarias. Aunque verdaderamente las personas longevas que han tenido una vida feliz, social y productiva, rodeadas de sus seres queridos podemos considerarlas personas afortunadas, con buena suerte, tenemos que reconocer que esa es otra cuestión. Por supuesto que queremos vivir más y sin enfermedades, es por ello que necesitamos que las células se reparen, mediante sus divisiones, cuando se vean alteradas. Que la frecuencia del cáncer es mayor ahora que antes o que la frecuencia del cáncer es mayor en el pulmón que en el cartílago laríngeo es una realidad con la que tenemos que contar y que hace que nuestras medidas de intervención lo tengan en consideración.

Cuando se recomiendan estrategias de prevención primaria, antes de la aparición del cáncer, nos centramos en los determinantes más peligrosos que producen mayor incidencia de cáncer. Por ejemplo, el caso de la contaminación atmosférica y los cánceres de pulmón y otras localizaciones respiratorias. Es innegable que también debemos intervenir a nivel individual para evitar hábitos tóxicos, como fumar o beber en exceso. Pero decir que la gente no fume o no coja el coche y seguir instalando industrias contaminantes, por ejemplo, en el Campo de Gibraltar, es -como mínimo- incoherente. Los autores del trabajo que hemos analizado entienden que sus resultados les llevan a dirigir las estrategias de prevención según el tipo de cáncer. Pero en realidad eso ya se está haciendo, a pesar de que la prevención primaria individual -actuar sobre la responsabilidad personal- es sospechosamente mayoritaria, mientras que la responsabilidad política y social –actuar promoviendo industrias limpias– brilla por su ausencia. Además, si evitar las radiaciones ultravioletas nos previene del cáncer de piel, también se entiende que sus resultados serán de más magnitud sobre el cáncer de células basales epidérmicas (más frecuente) que sobre el melanoma (menos frecuente). Es una regla básica conocida que actuar sobre un problema de salud o una enfermedad más frecuente es más efectivo, a nivel poblacional, que sobre una menos frecuente. Y esa circunstancia hace que se valore antes de actuar el nivel de intervención más general o más específico a grupos de riesgo que acota población con más incidencia de la enfermedad.

Además, tanto en las medidas de prevención primaria como secundaria (mediante el diagnóstico y detección temprana de la enfermedad) se debe tener en cuenta la edad y el tipo de tumor para minimizar el problema. La detección precoz ya se está realizando en cánceres frecuentes, como el de mama o colorectal, o no tan frecuentes pero importantes como el de cuello de útero. La detección precoz trata de mejorar la vida de la persona cuando el cáncer se ha iniciado, diagnosticándolo en sus etapas más iniciales bien a nivel individual, cuando la persona acude a una consulta, como a nivel poblacional, a través de programas organizados, como es el caso del Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama o el más actual de cáncer colorectal. O sobre colectivos reducidos de especial riesgo a determinados tipos de cáncer, como trabajadores y familiares expuestos al asbesto u otros cancerígenos.

Artículos como estos pueden ser “utilizados” por los grandes medios de comunicación para sesgar el mensaje, ahora no hay que echar la culpa a la gente, no hacerla responsable de sus malos hábitos (aunque bien que se ha hecho y se hace), pero ni se habla de la responsabilidad política y social. Ahora hay que echar la culpa a la mala suerte. Volvemos al tópico de la enfermedad o accidente como mala o buena suerte, de ahí al sentimiento de culpa, tan judeocristiano, de que la enfermedad la produce el pecado va un paso. Este sesgo se debe a que es habitual terminar con mensajes idealistas en el sentido de centrar el problema de salud o enfermedad en los procesos aleatorios, en el azar, aunque luego lo acompañen necesarios e innegables factores causales.

Que coger un tren que descarrilla y mata a decenas de personas ese día y a esa hora es debido al azar, a la libertad de elección, nadie lo niega; pero el descarrilamiento del tren es producto de muchos otros factores del tren: organización del trabajo y diseño de las vías que tiene claros responsables políticos, mucho más que la responsabilidad individual y abstracta del maquinista, como ya comentábamos en un escrito anterior11. Pasar por un sitio donde los yihadistas han puesto una bomba también es producto de azarosas circunstancias personales de nuestras vidas, pero que existan yihadistas que pongan bombas también es producto de causas originadas por los responsables de las guerras imperialistas, fundamentalmente en el Próximo Oriente. Al azar solo le podemos responsabilizar de los encuentros –aleatorios– de necesarios procesos causales. Nuestra capacidad de acción depende del conocimiento que tengamos de las determinaciones objetivas y necesarias de esas cadenas causales. Este conocimiento ha de saber que siempre en esas causas relacionadas existen las tendencias internas que, bien tratadas, permiten transformar las determinaciones desde dentro, desde sus contradicciones internas12.

En el tema que nos ocupa se conoce que en el origen del cáncer, el trastorno en el control del ciclo celular, que provoca el crecimiento anormal de las células, se encuentran lesiones internas genéticas como las mutaciones. A su vez, esas mutaciones genéticas también son producidas por agresiones externas o ambientales. Procesos externos e internos relacionados con otros procesos internos que los impiden (incluyendo nuestro sistema inmunitario), que nuestro organismo ha desarrollado en estrecha relación con las agresiones o protecciones externas, en un flujo de causas que se producen en ambas direcciones hacia el interior y exterior del organismo. Por ejemplo, la doble hélice del ADN en dos copias iguales de los cromosomas es una importante defensa para que cualquier mutación en los genes de la célula no termine haciéndola cancerígena. Se sabe que la radiación ultravioleta es capaz de alterar el ADN y otras moléculas adyacentes, también otras radiaciones como los rayos gamma o cósmicos pueden generar roturas. Si los mecanismos de vigilancia de la célula no logran reparar dichas roturas en algunos casos el otro cromosoma, la otra copia, sigue realizando su función.

Si no es posible la reparación con el cromosoma homólogo o es muy lenta y persiste la rotura se puede activar otra barrera al cáncer, el “suicidio” de la célula, la apoptosis que ocurre cuando la integridad del cromosoma está verdaderamente comprometida. Pero esta activación de la apoptosis, o muerte celular, debe ajustarse. Nuestro organismo tiene un sistema que equilibra la división celular con su muerte y nos quedemos con el máximo de células necesarias para funcionar13. Esa capacidad de regeneración celular producto de la división y muerte de las células tiene también su “reloj biológico” que se muestra en la longitud de los telómeros, extremos de los cromosomas que descubrió la brillante científica Bárbara McClintock14, longitud que se van acortando con el tiempo y con la mayor o menor necesidad de replicación celular que han provocado factores de todo tipo y el propio proceso de envejecimiento celular. El acortamiento de los telómeros hasta un nivel crítico puede provocar fusiones de los cromosomas y parada del ciclo celular15.

Como ya decíamos, tanto las agresiones que provocan cambios y mutaciones, como los mecanismos de defensa, han tenido todo un recorrido histórico que ha evolucionado a lo largo de generaciones. Incluso en el corto plazo, podemos comprobar que lo externo se puede hacer interno, personas que han sido expuestas a radiaciones ionizantes, por ejemplo, pueden ver afectadas sus células somáticas que según el grado de exposición le puede producir un cáncer, pero también pueden afectar a sus células germinales y pasar la alteración a su descendencia (lo que llamamos cáncer hereditario). Son esas múltiples barreras que se han desarrollado a lo largo del tiempo lo que hace que el cáncer tenga ese aparente carácter aleatorio, pero las investigaciones que cada vez conocen mejor el complicado engranaje de la función celular en este, como en otros, problemas de salud, nos van mostrando su esencia cada vez más consistente. Lo que nos ayuda a comprenderlos mejor a pesar de su gran variedad de manifestaciones. Lo fenoménico más cambiante y variable y la esencia más estable y constante.

Considerar los pares dialécticos del azar y la necesidad, relacionándolos -además- adecuadamente, nos permite actuar en la medida del conocimiento que se tiene de cualquier fenómeno en una época dada. Sabiendo que el conocimiento es un proceso de avances (aunque también retrocesos) históricos que viene dado por las investigaciones que se realizan en contextos sociales muy particulares y con intereses de clase. Que para analizar mejor el fenómeno a estudio nos ayuda separar lo que está unido en la realidad, tesis, para unirlos a continuación, síntesis; son algunas herramientas metodológicas que nos aporta la dialéctica para al final no “desviarnos del camino”. Qué duda cabe que una lesión en el cuerpo humano, del tipo que sea, tiene un componente primordial de “automovimiento” interno que está inserto en el movimiento general de ese organismo biológico. Ese “automovimiento” interno y contradictorio se encuentra en un equilibrio dinámico que tanto en su movimiento interior como en el exterior puede desviarse negativamente para producir la enfermedad. Que, además, puede ser de más o menos intensidad como compensación a las agresiones mayores o menores sufridas, en el presente o en el pasado.

Es por todo ello que la mayor incidencia de cáncer y de divisiones celulares se correspondan con una mayor susceptibilidad a los cancerígenos conocidos. Si cogí el tren que descarriló o el que no descarriló, si la mutación se produjo en el órgano que con más frecuencia produce cáncer o en otro órgano donde esto es improbable, eso sí es azar, casualidad o “mala suerte”. Pero en ese azar, el suceso: descarrilamiento del tren o aparición del cáncer se ha producido por un conjunto relacionado de causas necesarias, sin las cuales el hecho en cuestión no hubiese sucedido. Por lo tanto, nuestra atención es conocer e investigar por qué descarriló ese tren o por qué se produjo ese cáncer y en función del mayor o menor conocimiento de esas causas podremos evitarlo o prevenirlo para disminuir su probabilidad en el futuro.

1 Javier Sampedro. La principal causa del cáncer: el azar. Dos tercios de los cánceres no pueden prevenirse con el estilo de vida; la detección precoz es más esencial que nunca. Elpais.com, 23 de marzo de 2017. El pais.com. (http://elpais.com/elpais/2017/03/23/ciencia/1490286152_670447.html).

2 M. López. Hasta dos terceras partes de los casos de cáncer son causados por mutaciones aleatorias e impredecibles. Abc.es, 23 de marzo de 2017. (http://www.abc.es/salud/enfermedades/abci-hasta-terceras-partes-casos-cancer-causados-mutaciones-aleatorias-impredecibles-201703232020_noticia.html).

3 Cristian Tomassetti and Bert Vogelstein. Variation in cancer risk among tissues can be explained by the number of stem cell divisions. SCIENCE. March 30, 2017.

4 El resultado del proceso de división celular son dos células “hijas” que contienen todos los elementos celulares: Núcleo, cromosomas con su doble cadena de ADN y material genético, por eso también se denomina replicación celular o del ADN.

5 Antes comentan que la epidemiología del cáncer considera el término “ambiental” a todo aquello no hereditario, y que los proceso aleatorios de autoregeneración de los tejidos se agrupan en lo ambiental externo de forma confusa. Suponemos que se refieren a alguna corriente de la epidemiología dominante en los EE.UU. No así en otros lugares del mundo, por lo que decir que lo que dicen unos, es lo que se dice, hay un trecho.

6 Cristian Tomassetti and Bert Vogelstein. Variation in cancer risk among tissues can be explained by the number of stem cell divisions. p. 78. SCIENCE. March 30, 2017.

7many genomic changes occur simply by chance during DNA replication rather than as a result of carcinogenic factors.”. Cristian Tomassetti and Bert Vogelstein. Variation in cancer risk among tissues can be explained by the number of stem cell divisions. p. 79. SCIENCE. March 30, 2017.

8 El análisis de Cluster o Conglomerados es una técnica estadística que busca agrupar elementos o variables tratando de lograr la máxima homogeneidad en cada grupo y la máxima diferencia entre grupos (o clusters).

9 Cristian Tomassetti and Bert Vogelstein. Variation in cancer risk among tissues can be explained by the number of stem cell divisions. p. 80. SCIENCE. March 30, 2017.

10 Cristian Tomassetti and Bert Vogelstein. Variation in cancer risk among tissues can be explained by the number of stem cell divisions. p. 80. SCIENCE. March 30, 2017.

11 Concepción Cruz Rojo. Accidente ferroviario ¿Se señalan todas las causas? 2 de Agosto de 2013. (http://www.rebelion.org/noticia.php?id=172019).

12 Concepción Cruz Rojo. ¿Por qué enfermamos? El método dialéctico en Epidemiología. 6 de Enero de 2013. (http://www.matxingunea.org/dokumentua/por-que-enfermamos-el-metodo-dialectico-en-epidemi/index.html).

13 Karel H.M. Van Wely. El cáncer y los cromosomas. CSIC, Catarata, Madrid, 2011, p. 43.

14 Las extraordinarias aportaciones de investigadoras como Bárbara McClintock, una de las más importantes en el campo de la genética celular, nos mueve a reflexionar que hubiera sido de la investigación y logros a la ciencia si las mujeres hubiesen tenido la oportunidad de estudiar a lo largo de la historia, han pasado apenas 150 años desde que las mujeres en el ámbito occidental pueden acceder a la educación reglada.

15 Volvemos a destacar otra importante investigadora, la doctora Blasco (María Blasco), que con su grupo provocó el acortamiento de los telómeros en ratones de laboratorio hasta llegar a una longitud crítica que eliminó el bucle que protege al telómero. Y al quedar expuesto la célula lo reconoce como una rotura y las enzimas de reparación empiezan a fusionar cromosomas que quedan gravemente alteradas.

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